Formularz kontaktowy

W celu zgłoszenia działania niepożądanego po zastosowaniu produktu leczniczego, oraz incydentu medycznego po zastosowaniu wyrobu medycznego marki Laboratoria Dermatologiczne Ducray prosimy o wypełnienie formularza zgłoszenia.
Data urodzenia
Np. 19/09/2021
Address
Wyrażam zgodę na otrzymywanie od Pierre Fabre Dermo – Cosmetique Polska sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie (00 - 762) przy ul. Belwederskiej 20/22, nr KRS: 0000021960, treści marketingowych, zawierających informacje o ofertach i nowościach Ducray, na wskazany adres e-mail, a także wyrażam zgodę na używanie środków komunikacji elektronicznej dla celów marketingu bezpośredniego. *
Wyrażam zgodę na otrzymywanie od Pierre Fabre Dermo – Cosmetique Polska sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie (00 - 762) przy ul. Belwederskiej 20/22, nr KRS: 0000021960, dalej: „PFDC”, treści marketingowych, zawierających informacje o ofertach i nowościach innych marek PFDC (Eau Thermale Avène, A-Derma, Klorane, René Furterer, Elancyl, Galénic), na wskazany adres e-mail, a także wyrażam zgodę na używanie środków komunikacji elektronicznej dla celów marketingu bezpośredniego.
Jednocześnie wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Pierre Fabre Dermo – Cosmetique Polska sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie (00 - 762) przy ul. Belwederskiej 20/22, nr KRS: 0000021960, dalej: „PFDC”, moich danych osobowych w zakresie adresu e-mail dla celów wysyłania treści marketingowych, zawierających informacje o ofertach i nowościach Ducray, oraz/albo o ofertach i nowościach innych marek PFDC (Eau Thermale Avène, A-Derma, Klorane, René Furterer, Elancyl, Galénic). *
Message
Damage informations
Data zdarzenia
Np. 2021-09-19
* Wymagane pola
Administratorem danych osobowych jest Pierre Fabre Dermo – Cosmetique Polska sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie (00 - 762) przy ul. Belwederskiej 20/22, nr KRS: 0000021960, dalej: „PFDC”. PFDC oświadcza, że będzie przetwarzał Twoje dane osobowe z zachowaniem niezbędnych zasad bezpieczeństwa i wykorzystywał je w szczególności w celu udzielenia odpowiedzi na zadane przez Ciebie pytania oraz/albo wysyłania treści marketingowych, zawierających informacje o ofertach i nowościach marek PFDC. Szczegółowe informacje, dotyczące przetwarzania Twoich danych osobowych zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

W przypadku przetwarzania przez PFDC Twoich danych osobowych w związku ze zgłoszeniem działania niepożądanego, szczegółowe informacje, dotyczące przetwarzania Twoich danych osobowych znajdziesz w Informacji o przetwarzaniu Danych Osobowych do formularza zgłoszenia podejrzenia wystąpienia działania niepożądanego produktu leczniczego oraz w Informacji do zgłoszenia ciężkich / nie ciężkich działań niepożądanych produktów kosmetycznych. Natomiast szczegółowe informacje, dotyczące przetwarzania przez Pierre Fabre Twoich Danych Osobowych, w celu udzielenia informacji medycznej znajdziesz w Informacji o przetwarzaniu Danych Osobowych w związku z udzielaniem informacji medycznej.
CAPTCHA
To pytanie ma na celu sprawdzenie, czy nie jesteś robotem i zapobieżenie automatycznemu rozsyłaniu spamu.
5 + 13 =
Rozwiąż ten prosty problem matematyczny i wprowadź wynik. Na przykład 1 + 3 wprowadź 4.